Mültipl Sklerozlu Hastalar

Multipl Skleroz (MS), beyin ve omuriliğin allerjik iltihabi, sinir telciğinin etrafındaki yalıtkan özellikte yağdan yapılmış kılıfı etkileyen bir hastalığı olup, 20 -40 yaşlarındaki genç erişkinlerde en önemli nörolojik hastalık ve özürlülük nedenlerinden biridir. Sinir dokusunda "çok odaklı" dağılım gösteren, akut dönemde allerjik iltihabi nitelikli allerjik odaklardan dolayı "multipl", bu lezyonların ileri dönemde sertleşerek nedbeleşmesinden dolayı da "skleroz" sözcükleriyle anılır.
▲
Mültipl Skleroz nedir?
Multiple Skleroz:

Bulaşıcı değildir.
Akıl hastalığı değildir.
Hastalığa genetik bir yatkınlık olmakla birlikte kalıtsal bir hastalık değildir.
Bugün için tedavi ile tamamen ortadan kaldırılabilir bir hastalık değildir.
▲
Mültipl Skleroz'un özellikleri
Kadınlarda daha sık görülür (2:1)
Beyaz ırkta daha sık görülür (5:1)
Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika'da daha sık görülür. Prevelans 120/100.000 insidens 7/100.000
Türkiye'deki sıklık 31/100.000 olarak beirlenmiştir. İnsidens 2/100.000'dir.
İnfeksiyon hastalıkları, operasyonlar, aşılamalar, hormonal değişiklikler, gebelik, diş çekimi vb. olaylar hastalığı tetikleyebilir.
▲
Mültipl Skleroz'un nedeni nedir?
MS'in nedeni kesin olarak bilinmez.
Başlıca beyin ve omurilikteki miyelin içerisindeki protein taneciklerine yönelmiş bir bağışıklık sistemi reaksiyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir.
Ancak, miyelinin bulunmadığı retinada da lezyonların bulunması, beyin kabuğunda ve gri madde çekirdeklerinde lezyonların artması ve normal görünen ak maddenin anormal olduğunu gösteren verilerin elde edilmesi, sürecin ak maddeyle sınırlı olmadığını gösterir.
▲
Mültipl Skleroz'un beyin ve omurilikteki görünümü
MS'in en önemli işareti, beyin ve omurilikte gözlenen MS plaklarıdır.
Beyin ve omurilikte küçük toplardamarcıkların çevresinde yerleşim gösteren, başlıca T hücreleri, plazma hücreleri, miyelin yutmuş makrofajlar gibi bağışıklık sistemi hücrelerini içeren lezyonlar sürecinde periferik kanda başlayıp, sinir dokusuna geçtiğini gösterir.
Patolojik tablo, olgudan olguya heterojenite gösterir.
Optik sinir periventriküler bölge, beyin sapı ve m spinalis MS plaklarının en sık görüldüğü bölgelerdir.
▲
Mültipl Skleroz'un beyin ve omurilikteki görünümü
MS'in beyin ve omurilikteki en çarpıcı bulguları, allerjik iltihap, miyelin ve sinir telciği kaybıdır.
Erken ve yüksek doz steroid tedavi inflamasyon ve demiyelinizasyonun yanı sıra, özürlülük nedeni olabilecek aksonal kaybı da olumlu yönde etkiler görünür.
▲
Mültipl Skleroz patolojisindeki önemli bulgular (2005)
Lassman ve Ark, MS patolojisinin kişiden kişiye farklılık gösterdiğini, ön plandaki bulgunun allerjik iltihap olduğunu ve sekonder MS'te derin gri madde çekirdekleri, Papez döngüsü ve beyin kabuğu tutulumu görüldüğünü ortaya koymuşlardır.
Prineas ve arkadaşları, MS'in RRMS şeklinde erken dönemde belirgin allerjik iltihap olmadığını, belirgin oligodendrosit apoptozu görüldüğünü bildirdiler.
▲
Mültipl Skleroz genetiğinin öyküsü
Genetik farklılık dikkati çekmektedir.
Bu konudaki hipotezler mi yanlış? Hepsi değil.
Genlerin etkisi küçük görünüyor: Evet.
Uygulanan stratejiler tutarsız: Evet.
İstatistiksel sınırlamalar: Evet
Teknik güçlükler: Evet, en önemlisi görünüyor.
Genotip - fenotip ilişkisi karmaşık görünüyor. Belirli fenotiplerin ayırdedilmesi önem taşımaktadır.
▲
Mültipl Skleroz'un başlangıç belirtileri
Başlangıç belirtileri: tek belirtili ya da çok belirtili olabilir.
Duygusal belirtiler: uyuşukluk, karıncalanma, yanma, donma, elektriklenme.
Optik nöropati: tek ya da iki taraflı görme azalması.
Beyin sapı belirtileri: baş dönmesi, dengesizlik, çift görme.
Motor belirtiler: yürüme, merdiven inip çıkma güçlüğü vb.
▲
Mültipl Skleroz'un seyir tipleri
Yineleyici MS: Relapsing - remitting MS,
Yineleyici - ilerleyici MS: Relapsing progressive MS
İkincil ilerleyici MS: Secondery progressive MS
Birincil ilerleyici MS: Primary progressive MS
İnaktif MS
▲
Mültipl Skleroz'un prognozu
Genellikle önceden kestirilemez.
Olguların %35'inde iyi huylu seyreder.
Olguların %50'sinde 30 yıl sonra tek ya da iki yanlı destek gerektirecek yürüme bozukluğuna sebep olur.
Olguların %15'i ise ilk 10 yıl içerisinde tekerlekli sandalyeye bağlanır.
▲
Mültipl Skleroz'da tanı
MS klinik bir tanıdır. (Mc Donald's ölçütleri 2001)
Beyin ve omuriliğin manyetik rezonans (MR) görüntüleme incelemeleriyle değerlendirilmesi,
Beyin omurilik sıvısındaki oligoklonal band saptanırken, serumun negatif kalması,
Uyandırılmış potansiyellerin (GUP, DUP, BUP) incelenmesi, tanıyı desteklemede kullanılan yöntemlerdir.
▲
Mültipl Skleroz'da tanı (mc donald 2005)
Lezyonların zaman içerisindeki dağılımı (dissemination in time).
Lezyonların merkez sinir sistemi içerisindeki dağılımı (dissemination in space).
Diğer olası tanıların dışlanması.
MR görüntülemenin tanıya eklenmesi.
▲
Mültipl Skleroz'da tanı (mc donald 2001)
Tanının MS ya da MS değil şeklinde basitleştirilmesini sağlar.
MS klinik bir tanı olarak kalmaya devam eder.
Tanı için bu konudaki bir uzman değerlendirmesi esastır.
▲
Mc Donald ölçütlerinin yeniden değerlendirilmesi (Amsterdam toplantısı 2005)
Bu ölçütlerin yeni prospektif çalışmalarda değerlendirilmesi.
Etnik, genetik yaş uyumlu özel topluluklarda değerlendirilmesi.
Elde edilen bilgilerin sürekli değerlendirmeye alınması gerekir.
▲
Mültipl Skleroz'da ayırıcı tanı
Multipl lezyona neden olan "relapsing-remiting" seyir gösteren hastalıklar
Akut dissemine ensefalomiyelitis
SLE
Antifosfolipid antikor sendromu
Primer Sjögren sendromu
Behçet hastalığı
▲
Mültipl Skleroz'da ayırıcı tanı
Santral sinir sistemi vasküliti

• sistemik vaskülitin bir parçası olarak

• izole SST vasküliti

• Sistemik skleroz

• Susac sendromu

Inflamatuar olmayan vasküler bozukluklar
CADASIL

MULTIPL SKLEROZ'DA AYIRICI TANI

Kronik infeksiyonlar

• Lyme hastalığı

• meningovasküler sifilis

• HIV ensefaliti

• PML

• SSPE

• Whipple hastalığı
▲
Mültipl Skleroz'da ayırıcı tanı
Primer sinir sistemi lenfoması
Mitokondrial hastalık
▲
Mültipl Skleroz'da tedavi yaklaşımları
Atak dönemleri:

Kortikosteroidler, MS atağının süresini kısaltabilirler. Bu etkiyi hem kan beyin engelini düzelterek, hem de hücre düzeyinde inflamasyonda rol oynayan moleküller üzerinde etkili olarak yaparlar.
2-20 mg/kg/gün olarak 5,7,10 günlük kürler şeklinde uygulanabilirler.
Mümkün olduğu kadar erken ve yüksek doz kortizon uygulanması önemli görünür.
ACTH
PE / IVIG
▲
Mültipl Skleroz'un tedavisinde hastalığın seyrini değiştiren tedaviler
Betaferon (Interferon beta 1b, 8 MIU / günaşırı / SC)
Avonex (Interferon beta 1a, 30mcg / hafta / IM)
Rebif (Interferon beta 1a, 22-44gr / haftada 3 kez / SC)
Copaxone (Glatiramer acetate, 20mg / gün / SC)
▲
Mültipl Skleroz'un yineleyici şekillerinde hastalık seyrini değiştiren tedaviler
Bu grup, klinik izole sendromlar ve yineleyici multipl skleroz olarak incelenebilir.
İzole optik nöropati, parsiyel m. spinalis sendromu, beyin sapı sendromu şeklinde ortaya çıkan klinik izole sendromlarda klinik olarak kesin multipl skleroz gelişme riskini belirlemek esastır.
▲
Erken tedavi yaklaşımları
İzole sendromlarda (tek yanlı görme kaybı, asimetrik bacaklarda felç, çift görme gibi) interferon beta 1a (ETOMS, CHAMPS) ve 1b (BENEFIT) ile kontrollü çalışmalar yapılmıştır. Erken tedavinin aksonlardaki inflamatuar hasarı azaltabileceği, uzun süreli prognozu iyileştirebileceği ümit edilir.
▲
Yineleyici Mültipl Skleroz'da hastalık seyrini değiştiren tedaviler
Interferon beta preparatlarının (Betaferon, Avonex, Rebif) kısa süreli yararları ve atak sıklığını %25-30 oranında azalttıkları konusunda bir uzlaşmaya varılmıştır.
Agresif erken tedavinin, inflamatuar geçişli aksonal ve oligodendroglial hasarı önleyerek daha iyi bir prognoz sağlayacağı düşünülür.
Bu tedaviler mevcut nörolojik bulguları değiştirmemektedirler.
Interferon beta tedavisi altındaki hastalarda tedaviyi izleyen bir yıl içerisinde nötralizan antikor oluşarak, olasılıkla uzun süreli etkinin azalacağı öne sürülür. Ancak bu, bir çok yönüyle tartışmaya açık bir konudur.
Glatiramer asetat genellikle iyi tolore edilir ve atak sıklığı üzerinde etkilidir.
▲
Interferon beta tedavisi altında gözlenen yan etkiler
Lökopeni
Otoimmun hepatit
Hipo-, hipertiroidizm
Astmada kötüleşme
Raynaud fenomeni
Myasthenia Gravis
Psoriasis
Ürtiker
▲
Glatıramer asetat'ın yan etkileri
İnjeksiyon yeri ağrısı
Lenfadenopati
Lipoatrofi
Geçici göğüs ağrısı
Anksiyete
▲
İkincil ilerleyici multıpl Skleroz'da hastalık seyrini değiştiren tedaviler
Betaferon
Rebif
Mitoxandrone
▲
Birincil ilerleyici multıpl Skleroz'da hastalık seyrini değiştiren tedaviler
Birincil ilerleyici MS'te mevcut tedavi yaklaşımlarının etkili olduğuna, hastalık seyrini değiştirdiğine ilişkin inandırıcı bulgular yoktur. Yakında tamamlanan kontrollü bir çalışmada Interferon beta 1b'nin bu formda etkili olduğu bildirilmiştir.
▲
Geliştirilmekte olan tedavi yaklaşımları
Hücreye spesifik

Natalizumab (Antegren, Ph III) (Ty sabri)
Alemtuzumab (CMPATH Ph III)
Anti CD20 (Rituximab, Ph III)
Tcell receptor peptide vaccine
▲
Geliştirilmekte olan yeni oral ımmunomodulatuar ilaçlar
Teriflunamide
FTY720 (Sphingosine-1-phosphate reseptör modulatuarı)
CCI (Temsirolismus)
CCRI antagonistleri
Fumaric asit
Xaliproden
Statinler
▲
Mültipl Skleroz'da kök hücre nakli
MS'te kök hücre nakli oldukça gündemde olan bir konudur.
İki tip kök hücre nakli yapılması hedeflenir.
Kemik iliği transplantasyonu: Kişinin kendi kemik iliğindeki kök hücrelerle yapılır. Basit olarak yeni oluşturulan kemik iliğinin sinir dokusuna saldırmayacağı varsayılır. Henüz deneysel bir tedavi yaklaşımıdır. Dünyada son 10 yılda 180 MS'liye uygulanmıştır. Başlıca, hastalığın ilerlemesini durdurduğu düşünülür.
Embriyonik kök hücrelerin sinir dokusu hücrelerine dönüştürülmesi: Doku kültürlerinde çoğaltılarak kişinin beyin ve omuriliğindeki hasarlı bölgelere enjekte edilmesi ilkesine dayanır. Deney hayvanlarında başarılı olan bu yöntem, henüz insanda başarıya ulaşmamışır. Ancak çalışmalar yoğun bir şekilde sürmektedir.
▲
Mültipl Skleroz'da "neuroprotectıve" (koruyucu) tedavi yaklaşımları
"Neuroprotective" tedavinin hedefleri:

Nörodejenerasyona yol açan inflamatuar süreci etkilemek,
Endojen "neuroprotection" mekanizmalarını etkilemek hedeflenir.
▲
Mültipl Skleroz'da "neuroprotectıve" tedavi yaklaşımları
Neuroprotective (koruyucu) tedavide hedef, inflamasyonun önlenmesidir. Ancak inflamasyonun koruyucu yönü de dikkate alınmalıdır.
Neuroprotection'ın yararlı olduğu düşünülen diğer hastalıkların klinik çalışmalarında, neuroprotection mekanizması net olarak ortaya konmamıştır.
▲
Sonuçlar
Son yıllarda MS konusundaki bilgilerimizde önemli bir artış ortaya çıkmıştır.
MS'in nedenleri konusunda önemli ipuçları elde edilmekle birlikte, MS'in kesin nedeni ve tedavisi henüz kesin olarak anlaşılamamıştır.
Hastalık seyrini etkileyen tedaviler bir grup hastada etkili olurken diğer gruplarda ekili olmadığı ve yeni tedavi yaklaşımlarına gereksinim olduğu anlaşılmıştır.
Klinik, genetik ve patolojik anatomik incelemelerde saptanan farklılığın nedenlerinin ortaya konması, daha iyi tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesini sağlayabilir.
Bunlar için de MS'in epidemiyolojik ve genotip-fenotip özelliklerinin belirlenmesi önemli görünmektedir.
▲
MS'li hastalar için uygun egzersizler
Germe Egzersizleri

1- Burnunuzdan derince nefes alın, karın kaslarınızı kasarak belinizi yatağa doğru itin, 5'e kadar sesli olarak sayın ve gevşeyin.

2- Bacaklarınızdan birini bükerek karnınıza doğru çekin, diğer bacağınızı iterek yatağa doğru bastırın. Daha sonra bunu diğer bacakta tekrarlayın.

3- Her iki bacağınızı da bükerek karnınıza doğru çekin, ellerinizle dizlerinizden tutarak hafifçe gerin.

4- Bir bacağımızı diz düzken yukarıya doğru kaldırıyoruz ve geriyoruz. (Bu egzersizi bir bant yardımı ile de yapabiliriz.)

5- Aynı amaçla bu egzersizi otururken de yapabilirsiniz. Ayak sandalyede iken ayak bileğinizi kendinize doğru çekin ve öne doğru esneyin.

6- Bu egzersizi otururken veya sırtüstü pozisyonda yapabilirsiniz. Ayaklarınızı bilekten kendinize doğru çekerek gerin, birkaç saniye tutun ve bırakın. (Bu egzersizi tabanınızdan geçirilmiş bir bant yardımı ile daha rahat yapabilirsiniz.)
Kuvvetlendirme Egzersizleri

Eğer terapistiniz uygun görürse, kuvvetlendirme egzersizlerinizi dumbel veya kum torbası gibi ağırlıklarla da yapabilirsiniz.

1- Kollar gövdenin yanındayken başlanır. Dirsek düzken kolunuzu yukarı doğru kaldırın ve indirin.

2- Yine kol gövdenin yanındayken başlanır. Bu kez kol yana doğru açılır.

3- Kolunuzu yandan başlayarak diğer omuzunuza doğru gövdenizin üzerinden çaprazlayarak götürün.

4- Dirseğinizi kıvırın ve düzeltin.

5- Dirseğiniz 90º bükülüyken kolunuzu aşağı ve yukarı çevirin.

6- El bileğinizi yukarı, aşağı doğru ve sağa, sola doğru hareket ettirin.

7- Parmaklarınızı kıvırın, düzeltin, açıp kapayın.

8- Bacağınızı yukarı doğru kaldırın.

9- Dizinizi düzeltin.

10- Yan yatma pozisyonundayken üstteki bacağınızı yukarı kaldırın.

11- Bacaklarınızı içe ve dışa çevirin.

12- Yüzükoyun pozisyondayken bacağınızı diziniz düzken yukarı kaldırın.

13- Yüzükoyun yatarken dizinizi kıvırıp düzeltin.

14- Ayak bileklerinizi yukarı aşağı ve yanlara doğru hareket ettirin.

15- Ayak parmaklarınızı kıvırın açın.

16- Sırtüstü eller göğüste çaprazlanmış pozisyondan başlayın, baş ve gövdenizi yataktan kaldırın.

17- Bisiklet çevirin.

18- Bacaklarınızdan birini kaldırın, indirirken diğerini kaldırın.

19- Bacaklarınızı sağa, sola çevirin.

20- Eller arkada kenetliyken yukarı doğru kaldırın.

21- Kollar öne uzatılmışken, yukarı kaldırın. (Aynı zamanda gövde de yataktan kaldırılabilir.)
Met Egzersizleri

1- Kalçanızı yukarı kaldırarak köprü kurun.

2- Eller ve dizler üzerinde dururken kol ve bacaklarınızı kaldırın.

3- Dizlerinizin üzerinde dengede durmaya çalışın. Daha sonra dizler üzerinde oturup kalkma yapın ve dizlerinizin üzerinde yürüyün.

4- Tek diz üzerinde dengede durmaya çalışın.
Solunum Egzersizleri

1- Bu egzersizde elimizi karnımızın üzerine koyuyoruz. Burnumuzdan derince nefes alıyoruz. Nefesimizi elimizin altına yani karnımıza alıyoruz. Daha sonra ağzımızdan üfleyerek veriyoruz. Bu esnada dikkat etmemiz gereken şey, nefesimizi karnımıza doğru alarak, göğsümüzü mümkün olduğunca az şişirmek.

2- Diğer egzersizde elimizi göğsümüzün üzerine koyuyoruz. Bu defa yapmamız gereken, karnımızı şişirmeden nefesimizi göğsümüze doğru almak.

3- Bu egzersizde ise eller kaburgaların bitiminde; nefesimizi bu bölgeye alıyoruz.
Denge Egzersizleri

1- Ayaklar birbirine tamamen bitişikken ayakta durmaya çalışıyoruz. Aynı egzersizi gözleri kapatarak yapıyoruz.

2- Ellerinizle destek almadan bir bacağınızı kaldırarak tek ayak üzerinde durmaya çalışıyoruz.

3- Tek ayak üzerinde dururken, başı sağa ve sola çeviriyoruz.

4- Bir ayak diğerinin önünde (topuk - parmak ucu) ayakta durmaya çalışıyoruz.

5- Aynı egzersizi gözler kapalı yapıyoruz.

6- Gözler bir hedefte odaklanmışken, başı sağa ve sola çeviriyoruz.

7- Gözler bir hedefte odaklanmışken, başı yukarı ve aşağı hareket ettiriyoruz.

8- Yürürken başı yavaşça sağa ve sola döndürüyoruz (10 adım yürüme).

9- Yürürken başı yavaşça yukarı aşağı hareket ettiriyoruz (10 adım yürüme).

10- Elinizde tuttuğunuz bir nesneye gözlerinizi odaklayın, daha sonra bu nesneyi hareket ettirin. Başınız sabit dururken gözlerinizle nesneyi takip edin.
▲
MS'li hastalara öneriler
1 - Terapistiniz tarafından seçilen egzersiz programı, sizin için en uygun olanıdır. Bunun için talimatlara uyup, egzersizlerinizi düzenli olarak yapınız.
2 - Bu egzersizler sırasında veya günlük aktivitelerinizde kendinizi mümkün olduğunca yormamaya çalışın. Bunun için günlük aktivitelerinizde, egzersizlerden önce, sonra ve egzersizler esnasında düzenli dinlenme araları verin.
3 - İhtiyaçlarınızı mümkün olduğunca kendiniz karşılamaya çalışın. Ancak, gerekli olduğunda çevrenizdekilerden yardım istemekten çekinmeyin.
4 - Egzersizlerinizi mümkün olan en serin yerde yapmalısınız. Aksi takdirde vücut sıcaklığınız artarsa daha fazla yorgunluk hissedersiniz.
5 - Egzersiz sonrası alınacak serin bir duş yorgunluğunuzu azaltmaya yardımcı olur.
6 - Beslenmenize ve uyku düzeninize dikkat edin.
▲