Yaşlanan erkekte androjen sekresyonundaki yaşa bağlı düşüşün tam ve ani olmaması nedeniyle "andropoz" terimi tartışılmakla birlikte, buna karşılık olarak PADAM (Partial or Progressive Androgen Deficiency of the Aging Male) ya da büyüme hormonu gibi diğer hormonlardaki azalmayı da göz önüne alarak PEDAM (Partial Endocrine Deficiency) ifadeleri de tercih edilmektedir.

Testosteron, pubertede sekonder seks karekterlerinin ortaya çıkmasından sorumlu bir hormondur. Libido ve cinsel arzuda potent bir etkisi bulunur. Anabolik etkisi ile kas, kemik, kemik iliği (eritropoez), immün sistem ve beyindeki metabolik olayları da düzenler. Bu nedenle, testosterondaki düşüklük ilgili olduğu metabolik olaylardan kaynaklanan belirtilerin görülmesine neden olacaktır (1).

Genel olarak bakıldığında PADAM sendromuna ait semptomlar kompleksi 3 grup halinde toplanabilir: psikolojik belirtiler, somato-vejetatif belirtiler ve seksüel yakınmalar (2).

Testosteronun psikolojik yapı üzerine etkileri

Testosteron düşüklüğünün psikolojik belirtileri cesarette azalma, depresif huy hali, irritabilite, anksiyete ve sinirliliktir. Motivasyon da azalma ve yorgunluk da eşlik eder.

Eksperimental çalışmalarda testosteronun hafıza üzerine olumlu etkileri bulunduğu ortaya konmuştur (3). Dihidrotestosteron (DHT) veya östrojenlerin ise bu etkiyi azalttıkları gözlenmiştir. Alzheimer hastalığı bakımından üzerinde araştırma yapılan bazı tür farelerde testosteron düşüklüğü neticesi erken hafıza defektlerinin geliştiği, testosteron replasmanını takiben ise düzeldiği bildirilmiştir (4). Ayrıca, hatırlama (cognition) bozukluklarının erkeklerde kadınlara göre daha fazla olduğu da bilinmektedir (5). Yaşlı erkeklerde testosteronun visuospatial cognition'ı düzelttiği gösterilmiştir (6).

Düşük testosteron seviyeleri ile halsizlik ve yorgunluk hissi genellikle birlikte görülmekte olup, testosteron replasmanı erkeğin kendini daha iyi hissetmesini sağlamaktadır. Depresyonlu hastalarda da testosteron düzeyleri sıklıkla düşük bulunmuştur (7). Ancak, testosteronun, yaşlı erkeklerde sıklıkla mevcut olan dysphoria durumunu düzeltebileceği konusunda veriler kısıtlıdır (. Her ne kadar yaşlı erkeklerde testosteronun agresif davranışlar üzerine etkileri test edilmemiş ise de, hayvan çalışmalarında kastrasyonun agresyonu azalttığı gösterilmiştir (9).

Testosteron ve somato-vejetatif sistem

Burada eklem ve kas yakınmaları, terleme, sıcak basması, uyku ihtiyacında artış, uyku bozuklukları, kuvvette azalma ve kendini iyi hissetmeme ön plana çıkar. Bunlara hafıza ve konsantrasyon güçlüğü ile hafif aktiviteler de bile fiziksel yorgunluk eşlik eder. Vücut ve organların yağ kitleleri artarak, kardiyo-vasküler hastalık riski ile insüline direnç fazlalaşır. Kısmi androjen yetersizliği kemik kitlesinde ilerleyici bir kayba ve neticede osteoporoz gelişerek vertebra ve kalça kemiklerinde kırılma riskine yol açar. Özellikle bu son durumun sonuçları erkeklerde kadınlardan daha ağır seyretmektedir (10).

Kas kitlesi ve gücü yaşa bağlı olarak azalmaktadır. Ancak, kas kitlesinde ve gücündeki azalma yaşın yanı sıra, beslenme, fiziksel aktivite, IGF-1 ve serbest testosteron ile de yakından ilişkilidir (11). Testosteron eksikliğine bağlı şiddetli kas zayıflığı literatürde bildirilmiştir (12). Yaşlanmadan serbest oksijen radikalleri veya superoksid'e bağlı mitokondrial DNA hasarı sorumlu tutulmaktadır (13) Mitokondrial DNA ise, kas fonksiyonlarından sorumlu protein senteziyle ilgilidir. Gençlerle karşılaştırıldığı zaman, daha yaşlı olanlarda mitokondrial protein sentezinde belirgin düşüş ortaya çıkmaktadır (14). Vücutta enerji gerektiren aktivitelerin çoğunda mitokondrial DNA'nın gerekliliği göz önüne alınırsa ve yaşa bağlı olarak mitokondri fonksiyonlarındaki azalma ile birlikte düşünülürse, yaşlanma ile ortaya çıkan yorgunluk ve güçsüzlüğün izahı bununla ilişkilendirilebilir (13). Serbest testosteron düzeyi ile iskelet kası miyozin ağır zinciri (MHC) proteini sentezi arasında anlamlı ilişki mevcuttur (15). Hipogonadal erkeklerde testosteron verilmesini takiben MHC'de %46 artış görülür (16). Kasta esas kontraktil protein olan bu MHC'nin sentezinin ekzersiz ile etkilenmediği gösterilmiştir. Ama yaşlanmanın etkisi ve ekzersizin buna katkısı daha geniş araştırmalarla ortaya çıkarılmayı beklemektedir. Yaşlı erkeklerde testosteron tedavisi ile kas kuvvetinde artış sağlanabilmektedir (17). Aynı çalışmada kas içinde protein ve IGF-1 düzeylerinde artış da gözlenmiştir. Başka çalışmalarda testosteronun kas kitlesinde artış da yaptığı gösterilmiştir (18). Sih ve ark, plasebo ile karşılaştırdıklarında, 1 yıl süreyle testosteron uyguladıkları hipogonadal yaşlı erkeklerin kavrama kuvvetinde artış geliştiğini bildirmişlerdir (19). Bütün bu sonuçlar testosteronun yaşlı erkeklerde kas kuvvetini arttırdığı fikrini desteklemektedir.

Bazı çalışmalarda vücut yağ miktarının testosteron verilmesi ile azaldığı ileri sürülmüştür (20). Yaşa paralel olarak leptin düzeyinde artma da meydana gelir (21). Leptindeki bu artış, serum testosteronundaki düşüş ile ilişkilidir. Zaten testosteron verilmesini takiben leptinde de tekrar düşme başlar. Yaşlılarda görülen fizyolojik anoreksinin leptindeki artışdan kaynaklandığı ileri sürülmektedir (22).

Erkeklerin önemli bir kısmında yaşa bağlı olarak osteoporoz gelişir. Kesin sıklığı bilinmemekle birlikte %6 ile %10 arasında gelişebilmektedir (23). Bildirilmeyen olgular ve idiyopatik osteoporozis de düşünüldüğünde, bu sayının çok daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir (24). Bir erkeğin hayatı boyunca osteoporoza bağlı kırık geliştirme riski %29 olarak bildirilmiştir (25). Erkekte osteoporozun ikinci sıklıkta rastlanılan nedeni hipogonadizimdir ve semptomatik vertebra kırığı olan erkeklerin %20'sinde, femur başı kırığı olan yaşlı erkeklerin ise %50'sinde hipogonadizm bulunur (26). Yaşa bağlı olarak erkekte kemik mineral dansitesi düşer, femur boynu kırığı riski artar (27). Femur boynu kırığı erkekte önemli bir morbidite nedenidir (28). Minimal travmalaral bu kırıkların ortaya çıkışları, testosteron seviyesindeki düşüklük ile ilişkilendirilmiştir (29). Hipogonadizmin kemik dansitesi üzerine olan olumsuz etkisinin en çarpıcı kanıtı, kastrasyon yapılan erkeklerde 5 yıl içerisinde hızlı bir kemik kaybının gelişmiş olmasıdır (30). Hipogonadal osteoporozda hem kortikal hem de trabeküler kemik azalmaktadır. Hipogonadal erkeklerde testosteron replasmanı kemik mineral dansitesini artırır (31). Burada etkinin direkt testosteronun kendisine mi yoksa metaboliti olan östradiole mi ait olduğu kesin ortaya konmuş değildir. Transdermal testosteron uygulamalarının da bu tür olgularda kemik dansitesi üzerinde efektif olduğu başka çalışmalarda da gösterilmiştir (32).

Bütün veriler, yaşlı hipogonadal erkeklerde testosteronun kas kitlesi, kemik mineral dansitesi ve yağ kitlesi üzerine pozitif etkisi bulunduğunu vurgulamaktadır.

Testosteron ve koroner kalp hastalığı

Epidemiyolojik olarak incelendiğinde, düşük testosteron koroner kalp hastalığı için bir prediktör olarak görülmektedir (33). Anjiografik çalışmalarda düşük testosteron seviyesi ile ateroskleroz plaklarındaki artışın birlikteliği dikkat çekmektedir (34). Koroner kalp hastalıklarında miyokard iskemisi üzerine testosteronun akut anti-iskemik etkileri incelendiğinde, kısa süreli depresyonları azalttığı ortaya konmuştur (35). Başka bazı çalışmalarda da testosteron replasmanının anjina veya miyokard infarktüsü gelişimi ile bir ilişkisi bulunmadığı gösterilmiştir (36). Yaşlı erkeklerde testosteron replasmanının lipidler üzerine etkisi çok azdır. Testosterone undeconoate'ın erkekte anjinal semptomları azalttığı bildirilmiştir (37). Sonuç olarak görülmektedir ki, testosteronun erkekte kalp üzerine olumlu etkileri bulunmaktadır. Testosteronun kalp üzerine koruyucu etkileri bulunduğu başka araştırmacılarca da önerilmektedir (38). Ayrıca, fibrinolitik aktiviteyi artırarak ve fibrinojeni azaltarak da koroner arter hastalıklarını önlediği bildirilmektedir (39).

Testosteron ve prostat

Testosteronun prostat bezinin gelişimi konusundaki rolü yıllardan beri izah edilmiş olmakla beraber, testosteron ile prostat kanseri gelişimi arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Testosteron seviyesinin hangi hastalarda prostat kanseri gelişeceği konusunda tahmin ettirici bir önemi de bulunmamaktadır (40). Testosteron replasmanının BPH ve prostat kanseri üzerine etkileri konusunda değişik fikirler ileri sürülmekte olup, kesin bir kanıya varmak için daha uzun süreli takip sonuçlarının beklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır (36,40,41,42,43,44).

Testosteron, libido ve potens

Ereksiyonlarda zayıflama ve kısa sürme neticesi potens azalması, orgazm hissinde azalma, ejakulat volümünde düşüklük ve libido azalması yaşlanma ile ortaya çıkan androjen düşüklüğünün cinsel sistemdeki belirtilerini oluşturur. Ayrıca, uyku ve erken sabah ereksiyonları sayı ve rijidite bakımından da zayıflar (45).

Bir çok çalışmada testosteronun libidoyu düzelttiği bildirilmiştir (45). Testosteron seviyesinin potens ile sabit bir ilişkisi yoktur (46). Ancak, testosteronun olasılıkla nitrik oksid yolu üzerinden ereksiyonun kuvvetini etkilediği de gösterilmiştir (47).

Prematür andropoz


Erkekte erken androjen düşüklüğüne ve buna ait semptomlara yol açan değişik durumlar bulunmaktadır. Bunlar arasında inmemiş testis, torsiyon, orşit ve varikosel gibi testiste hasara neden olabilen konjenital veya akkiz hastalıklar sayılabilir (10). Adolesan dönemde varikosele %8 oranında rastlanılmaktadır. Tubüler fonksiyonlarda bozukluk yapmasının yanı sıra, Leydig hücrelerinin testosteron salgılama fonksiyonlarını da bozar. Buda, dördüncü ve beşinci dekadlarda varikoseli bulunmayan erkeklere göre ortalama 20 yıl daha erken testosteron düşüklüğü ve buna ait semptomların gelişmesine yol açar (48). Testis kanseri nedeniyle tedavi edilmiş ya da çok sayıda testis biyopsisi alınmış erkekler için de aynı durum söz konusu olabilir (10).

Obezite, serum testosteronunu düşürerek hipogonadizm semptomları yaratabilir. Gerçekten de vücut kitle indeksi (BMI) ile total testosteron konsantrasyonu arasında ters korelasyon bulunmaktadır. BMI arttıkça, serbest testosteron düşerek hipoandrojenizm belirtileri görülebilir (49).

Andropoz tanısı

Yaşlanan erkekte andropoz tanısı için semptomlara dayanan değişik skalalar geliştirilmiştir (Tablo 1) (50). Bunun yanısıra, yaşlı populasyonunda sık rastlanılan diyabet ve vasküler skleroz gibi sık görülen sistemik hastalıklar ile malignite sorgulanmalıdır. Fizik muayene sırasında testislerde küçülme ve kıvamında yumuşama ile pubik kıllanmada yetersizlik hipoandrojenizasyonu düşündüren bulgulardır.

  Kendini saÄŸlıklı hissetmeme
Kas ve eklem ağrıları
Terleme
Uyku bozuklukları
Uyku ihtiyacında artma
Ä°rritabilite
Sinirlilik
Anksiyete
Yorgunluk
Kas kuvvetinde azalma 
Depresif huy hali
Tam motivasyon kırıklığı veya ölümü isteme
Sakal çıkmasında azalma
Potens kaybı
Sabah ereksiyonlarının sıklığında azalma
Libido veya cinsel aktivite azalması


Hipoandrojenik durumu ortaya çıkarmak için esas tanı total ve serbest testosteron ile bazen 5 alfa, 3 alfa-androstenediol düzeylerinin ölçülmesiyle konulur. Ayrıca, kemik mineral dansitesi ve serum lipitlerinin ölçülmesi de bunlara eklenilebilir. Prostatın rektal muayenesi, serum PSA düzeyinin tayini ve gerekiyorsa transrektal ultrasonografi ve prostat biyopsisi mutlak yapılması gereken incelemelerdir. Sonuç olarak, yaşlanan erkekte testosteron düzeyindeki düşmeye bağlı olarak bir takım hipoandrojenizasyon bulguları görülebilmektedir. Bu hastalarda önemli morbiditelere yol açabilecek bazı hastalıkların ortaya çıkabileceğini daima akılda tutarak, gerekli testlerin yapılması ve tedavi gerektirecek hastaların dikkatlice seçilmesinin gerekli olduğu kanısı edinilmektedir.