Servikal yetmezlik nedir?

Rahim ağzı ya da tıbbi adıyla serviks rahimin dış dünya ile bağlantısını sağlayan ve vajinaya açılan en alt noktasıdır. Normal bir hamilelikte serviks kapalıdır.

Serviksin ilerleyen bir gebeliği taşıyamayacak kadar güçsüz olması ve doğum sancıları başlamadan açılması ise servikal yetmezlik olarak adlandırılır.

Servikal yetmezlik tanısı nasıl konur?

Servikal yetezlik tanısı genelde geriye yönelik olarak konan bir tanıdır. Altta yatan herhangi bir neden bulunmaksızın gebeliğin 2. trimesterda (genelde 18-22 haftalar arası) sonlanması genelde servikal yetmezlik tanısı koydurur. Tipik olarak su kesesinin aniden açılmasını takiben bebek ve diğer gebelik ürünleri ağrısız bir şekilde rahim dışına atılır. Fonkisyonel olarak yetersiz bir serviks varlığında ise anatomik olarak bir anormallik saptanmazken gebelik varlığında yukarıdaki durum ortaya çıkar. Anatomik yetersizlik varlığında ise var olan şekil bozukluğu söz konusudur.

Geç düşük ya da erken doğuma göre servikal yetmezlik tanısı koymak zor bir olaydır. Çünkü olayın gerçekten rahim ağzında bir yetmezliğe mi yoksa başka bir nedenle doğum sancılarının başlamasına mı bağlı olduğunu ayırdetmek son derece güçtür.Genelde yetmezliğe bağlı doğumlar 18-22 haftada olurken erken doğumlar 26. haftadan sonra görülür.

Tanıda bir başka kriter ise kramp ve ağrı varlığıdır. Ağrı olmaması servikal yetmezlik için tanı koydurucu olmasına karşın özellikle rahim ağzının iyice açıldığı durumlarda hafif hatta bazen şiddetli ağrılar olabilir. Benzer şekilde ağrı eşiği yüksek kişilerde erken doğumlarda ağrı hissedilemeyebilir.

Geçmişte tanıda gebelik olmayan dönemde rahim ağzındaki açıklığın ölçülmesi ile tanı konabileceği düşünülürken günümüzde bu yaklaşım yerini ultrason incelemesine bırakmıştır. Gebelik seyri sırasında belirli dönemlerde yapılan vajinal ultrason incelemelerinde serviks uzunluğunun ölçülmesi ve amniyon kesesinin serviks içindeki kanalda oluşturduğu hunileşme ile tanı konmaktadır.

Servikal yetmezlik neden olur?

Çoğu zaman altta yatan bir neden bulunamaz. Ancak geçirilmiş cerrahi ya da obstetrik travma önemli bir risk faktörüdür. Önceki doğumlar ya da geç düşükler ile 10 haftadan sonra yapılan kürtajlar servikste travmaya neden olabilmektedir. Nadiren doğumsal anomaliler de servikal yetmezliğin altında yatan neden olabilir.

TEDAVÄ°

Servikal yetmezliğin tedavisi cerrahidir. Serklaj (cerclage) adı verilen bir işlem ile rahim ağzı gebelik sonuna kadar kapalı tutulabilir. Burada rahim ağzını çevreleyen bir dikiş geçilerek bağlanır ve serviks torba ağzı gibi büzülür.

Serklaj kimlere yapılır?
Bilinen ve tanısı konmuş sevikal yetmezlik varlığında ya da rutin incelemelerde servikal yetmezliği düşündüren bulgular saptandığında serklaj konması planlanır.

Serklaj acil ya da profilaktik (koruyucu) olarak 2 grupta incelenebilir.

Acil serklaj uygulanmasını gerektiren durumlar ÅŸunlardır:  GebeliÄŸin 28. haftasından önce ve doÄŸum eyleminin baÅŸlamadığı durumlarda yapılan pelvik muayenede rahim aÄŸzında açılma ve incelme saptanması 
 Daha önceden erken doÄŸum öyküsü olan gebelerde vajinal utrasonografide serviks uzunluÄŸunun 2 santimetre ya da daha kısa olarak saptanması ya da hunileÅŸme izlenmesi (amniyon kesesinin serviks içindeki kanala doÄŸru uzanması)
 


Aşağıdaki durumlarda ise herhangi bir bulgu olmasa da önlem olarak serklaj yapılmalıdır.

Daha önceki gebeliği ya da gebelikleri servikal yetmezlik nedeni ile düşük ya da erken doğum ile sonuçlananlar

 Ã‡ekilen rahim filminde servikal yetmezliÄŸi düşündüren bulgular saptananlar 
 Servikste cerrahi ya da obsterik travma öyküsü olması (örneÄŸin geçirilmiÅŸ konizasyon) 
 12. haftada yapılan vajinal ultrasonografide serviksin 2 santimetreden kısa olarak bulunması 

Serklaj ne zaman yapılır?

Acil serklaj durum saptandığı anda yapılmalıdır. Profilaktik serjklaj ise genelde gebeliğin 13-14. haftalarında yapılır.

İşlemden önce gebelik yaşı, bebeğin canlı olduğu ve herhangi bir anomalisinin olmadığının ultrason ile tespiti şarttır. Yine işlem öncesi varolan vajinal enfeksiyonlar ile idrar yolları enfeksyonları mutlaka tedavi edilmelidir.

Serklajın sakıncalı olduğu durumlar var mıdır?

Aşağıdaki durumların varlığında serklaj yapılamaz. Benzer şekilde daha önceden serklaj sütürü konmuş kişilerde bu durumlar ortaya çıkar ise dikiş alınmalı ve doğum kendi seyrine bırakılmalıdır.

 Aktif doÄŸum eylemi varlığı
 
 Rahim içinden aktif kanama olması
 
 Amniyon kesesinde ya da rahim içinde iltihap olması 
 Su kesesinin açılmış olması 
 YaÅŸamla baÄŸdaÅŸmayan fetal anomali saptanması 
 Fetusun canlılığını yitirmiÅŸ olması
 

İşlem nasıl yapılır?

Rahim ağzına serklaj dikişi konulması genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Operasyon sırasında alacağınız genel anestezi bebek açısından yüksek risk taşımaz. İşlem genelde 3-4 dakika kadar sürer. Ortamın bakteri ve diğer mikroorganizmalardan arındırılması amacıyla gerekli temizlik işlemi yapıldıktan sonra bant şeklindeki özel dikiş ipliği rahim ağzının rahim ile birleştiği en yakın noktadan çepeçevre geçirilerek sıkıca bağlanır. Bu şekilde rahim ağzı torba şeklinde büzülmüş olur.

Serklajın bir kaç değişik türü olmakla birlikte en sık kullanılan teknik yukarıda anlatılandır ve McDonald usulü serklaj olarak adlandırılır.



Operasyon genel anestezi altında olduğu için bir gece öncesinde akşam yemeğinde çorba, salata gibi hafif şeyler yemeniz, gece yarısı saat 12:00'den sonra ise su da dahil olmak üzere hiçbir şey yiyip içmemeniz gereklidir.

Ameliyat sonrasında bir süre hastanede gözlem altında kalmanız gerekebilir. Bu süre içinde kanama ya da doğum kasılmaları gibi problemlerin ortaya çıkıp çıkmadığı izlenir. Bazı doktorlar bir gece süreyle hastanede izlemeyi tercih edebilirler. Bu süre içinde rahim kasılmalarını önlemek amacıyla bazı rektal fitiller ya da damardan verilen ilaçlar uygulanabilir.

İşlem sonrası erken dönemde hafif bir kanama olması normaldir.

Serklaj sütürü konulduğunda doktorunuz onay verene kadar cinsel ilişkide bulunmak sakıncalıdır.

Etkinliği ne kadardır?

Servikal yetmezlik tanısı kesin ise serkaj konan hastaların %90-95'i gebeliği miada kadar taşıyabilirler.

Dikiş alınır mı?

Eğer normal vajinal doğum planlanıyorsa dikiş 37. gebelik haftasında alınır. Genelde dikişin alınmasını takiben çok kısa bir sürede doğum gerçekleşir.

Sezaryen planlanan doğumlarda ise dikiş sezaryen sonrasında alınır.

Bazen daha sonraki hamilelikler düşünülerek dikiş yerinde bırakılabilir ancak uygun olan her gebelik için yeniden dikiş atılmasıdır.

Riskleri nelerdir?
Her cerrahi işlemde olduğu gibi serklaj operasyonlarında da bazı riskler vardır. Bunlar:

 Genel anesteziye baÄŸlı riskler
 
 DoÄŸum eyleminin baÅŸlaması. Bazen iÅŸlemin kendisi doÄŸum eylemini baÅŸlatabilir. 
 Su kesesinin yırtılması
 
 Servikal enfeksiyon
 
 Servikste yırtılma. EÄŸer dikiÅŸ yerindeyken kasılmalar baÅŸlar ve fark edilmez ise serviskte yırtılma görülebilir.
 
 Bu komplikasyonların hemen hepsi son derece nadir görülen durumlardır. 

Acil durumlar

 Ä°ÅŸlem sonrası düzenli kasılmalarınız olursa
 
 Vajinal kanamanız doktorunuzun belirttiÄŸinden daha fazla ise
 
 AteÅŸiniz 38 derecenin üzerine çıkarsa 
 Kötü kokulu bir vajinal akıntı olursa
 
 Suyunuz gelirse
 

mutlaka zaman kaybetmeden doktorunuzu aramalısınız