Kronik böbrek yetersizliği - üremi nedir?
Böbrek fonksiyonlarındaki kalıcı bozukluk nedeniyle böbrekle atılması gereken toksinlerin atılamamasına bağlı olarak ortaya çıkan bir hastalık tablosudur. Böbrek fonksiyonlarının ileri derecede bozulduğu, normalin onda biri kapasitesinde çalıştığı durumda artık bir replasman (ikame) tedavisi gerekmektedir. Bu amaçla diyaliz veya böbrek nakli (böbrek transplantasyonu) tedavisi uygulanmaktadır. Kadavra teminindeki güçlükler ve canlı vericilerin de sınırlı olması nedeni ile transplantasyon ülkemizde yeterli sayıda uygulanamamaktadır. Bu dönemdeki hastalarda en yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemi hemodiyalizdir.
Ülkemizde 15.000'in üzerinde hemodiyaliz hastası olup, bunların üçte bir'i İstanbul'da diyalize girmektedir.
â–² 
Hemodiyaliz nedir?
Hemodiyaliz, böbrek yetersizliği nedeniyle vücutta birikmiş olan üre, kreatinin, potasyum, fosfor gibi zararlı ürünleri vücut dışında yer alan yarı geçirgen bir membran (zar) yardımıyla kandan temizleyen bir işlemdir.
â–² 
Arteriovenöz fistüllerin bakımı
Hastanın hemodiyaliz cihazına bağlanabilmesi için genellikle el bileğinde açılan arteriovenöz fistülünün dikkatle takip edilmesi gerekmektedir.
Fistülün bulunduğu koldan tansiyon ölçülmemeli,
enjektörle kan alınmamalı ve
tedavi yapılmamalıdır.
Bu bölgedeki ısı artışı, ağrı, şişlik ve renk değişikliği halinde doktora başvurulmalıdır. Fistülün bulunduğu kolun üstüne yatılmamalı, ağır işler o kolla yapılmamalı ve bu bölgeler darbeden korunmalıdır.
â–² 
Kateterlerin bakımı
Hemodiyalize acil şartlar altında girmeyi kolaylaştıran ve gerek kasığa (femoral), gerekse boyna (jeguler, subklavyen) yerleştirilen çift lumenli kateterler infeksiyona sürekli açık bölgelerdir. Bu nedenle banyo yaparken kateterin bulunduğu bölgeye su kaçmamasına dikkat edilmeli, pansumanlar temiz tutlmalıdır. Özellikle evden kateterli olarak hemodiyalize gelen hastalar kateterlerin yerinden çıkıp oynamamasına özen göstermelidir.
â–² 
Hemodiyaliz hastasının diyeti nasıl olmalıdır?

Sıvı alımı ve tuz: Hemodiyaliz hastaları mutlaka tuzsuz diyete uymalıdırlar. Tuzsuz diyete yeterince uyulmadığında hastada kaçınılmaz olarak susama hissinin artması nedeni ile su alımı da artacaktır. Günlük sıvı alımının (yemekle birlikte alınan dahil) 1.000 ml'yi geçmemesi amaçlanmalıdır. Su kilosu olarak ifade edilen günlük tartı artışının 1 kg'ı aştığı durumlarda, hipertansiyon gelişmesi, kalpde büyüme ve ileri dönemlerde kalp yetersizliği ortaya çıkmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında en önemli yaşam kaybı nedeninin kalp hastalıkları olduğu göz önüne alındığında tuzsuz diyet ve sıvı alımının kısıtlanmasının önemi ortaya çıkar. Ayrıca diyaliz aralarında fazla kilo alımı nedeni ile diyaliz sırasında aşırı kilo çekilmesi durumunda, tansiyonda düşme, göğüs ağrısı gibi birçok yan etki ortaya çıkar. Bu durum özellikle arter hastalığı olan hastalar için daha da önem taşır. Diyaliz sırasında tansiyonun düşmesi etkin diyaliz süresinin kısalmasına yol açmakta ve yetersiz diyalizin en önemli nedeni olmaktadır.


Protein ve kalori alımı: Diyaliz hastaları normal sağlıklı bireyler kadar günlük kalori almalıdır (35 kcal/kg/gün). Bu şekilde hastaların zayıflamadan, enerji bilançosu normal kalacak şekilde şikayetsiz olarak yaşaması mümkündür. Hemodiyaliz hastalarının diyetinde yapılan önemli yanlışlıklardan biri, diyaliz öncesi dönemde hastalara önerilen düşük proteinli diyete diyaliz döneminde de devam edilmesidir. Oysa ki hemodiyaliz sırasında protein yıkımında bir miktar artış ve proteinlerin yapıtaşları olan aminoasitlerin önemli ölçüde kaybı söz konusudur. Hastalardaki protein kısıtlaması beslenme bozukluğuna ve sonuçta çeşitli infeksiyonlara karşı vücut direncinde azalmaya neden olur. Diyaliz hastalarında beslenme bozukluğunun ölüm oranını artırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle hastaların yeteri kadar proteini, büyük kısmını da yağsız et, yumurta ve balık gibi yüksek biyolojik değerli protein kaynaklarından almaları gereklidir.


Potasyum: Hemodiyaliz hastalarının mutlaka uyması gereken diyet kısıtlamalarından biri de potasyum kısıtlamasıdır. Diyette geçici süreli küçük potasyum kaçamakları bile kan potasyum düzeylerinde son derece tehlikeli yükselmelere neden olur. Kan potasyum düzeyleri 6-6.5 mEq/1'nin üzerinde olduğu zaman, kalpde ritm ve ileti bozukluklarına yol açarak ani ölümlere neden olabilir. Hemodiyaliz hastalarında aniden gelişen güçsüzlük, bacaklarını hareket ettirememe, nabızda yavaşlama durumlarında kan potasyum düzeylerinde aşırı bir yükselme düşünülmeli, hasta hemen hemodiyaliz merkezine başvurmalı ve gereğinde acil hemodiyaliz uygulanarak serum potasyum düzeyleri düşürülmelidir. Potasyum kalp ve solunum kasları da dahil kas ve sinirler üzerine olan bu öldürücü yan etkileri hakkında hastalar bilgilendirilmelidir.
Bu duruma karşı korunmak amacı ile hastalar baklagiller, narenciye, fındık-fıstık benzeri kuruyemişler, üzüm, muz, kayısı gibi ürünlerin potasyumdan zengin olduğu konusunda uyarılmalıdır. Ayrıca diyet tuzlarının içeriğinde de önemli oranda potasyum bulunmaktadır ve hemodiyaliz hastalarında kesinlikle kullanılmamalıdır.


Fosfor: Hemodiyaliz hastalarının diyetinde kısıtlanan önemli maddelerden biri de fosfordur. Kan fosfor düzeylerindeki artış, kemiklerdeki yıkımı artıran paratiroid aşırı salgılanmasına neden olmaktadır. Bu durum uzun dönemde kemiklerde kırıklar ve eğrilmelere neden olarak sıkıntı veren yan etkilere neden olur. Ayrıca serum fosfor düzeylerindeki uzun süreli yükseklikler, bunların kalsiyum ile birleşerek deride, kaslarda ve daha da önemlisi damar duvarlarında birikmelerine, damar tıkanıklıklarına neden olup, iyileşmeyen yaralara ve ağrılara neden olabilmektedir. Son yıllarda, damar duvarı kireçlenmelerinin kalpi besleyen damarlarda da oluştuğu ve bu grup hastalarda koroner kalp hastalığı ve kalp krizine neden olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle diyetle fosfor kısıtlaması ve kan fosfor düzeyinin 5-5.5 mg/dl civarında tutulması son derece önemlidir. Gerekirse fosfor bağlayıcı ilaçlar (kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat, alüminyum tuzları) kullanılmalıdır.
Kan fosfor düzeyini düşürmek için kullanılan alüminyum tuzlarının, uzun dönem kullanımda kemik metabolizması, kan yapımı ve beyin fonksiyonları üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur. Bu nedenle fosforu düşürmek amacı ile kalsiyum tuzları tercih edilmelidir. Ancak, gerekli durumlarda hekim kontrolünde alüminyum tuzları geçici süre ile kullanılabilir. Ayrıca, diyetle alınan fosfor miktarını düşürmek amacı ile hastalar fosfordan zengin gıdalar (süt ve peynir, yoğurt gibi süt ürünleri, karaciğer, fındık-fıstık, baklagiller ve kolalı içecekler) hakkında bilgilendirilmelidir.

Yağlar ve özellikle kolesterol: Hemodiyaliz hastalarında ateroskleroz normal kişilere göre daha hızlanmıştır. Bu nedenle kolesterolü 200 mg/dl'nin üzerinde olan hastalarda düşük kolesterollü diyet önerilmelidir. Kolesterol bitkisel gıdalarda yoktur, sadece hayvansal kaynaklı yağlarda bulunur. Yumurta sarısında da yüksek oranda kolesterol bulunur, ancak yumurta akı hemodiyaliz hastalarında güvenle kullanılabilir ve zengin bir protein kaynağıdır. Kolesterol miktarını düşürmek amacı ile yemeklerde tereyağı yerine zeytinyağı, mısırözü veya ayçiçek yağı gibi bitkisel sıvı yağlar tercih edilmelidir.

Vitamin ve mineraller: Vitaminler (folik asit, B1, B2, B6, B12 gibi B grubu vitaminler, C vitamini) ve değişik mineraller (magnezyum, çinko, iyot, flor vb.) organların sağlıklı çalışabilmesi açısından gereklidir. Hemodiyaliz sırasında bu mineral ve vitaminlerin pek çoğu vücuttan uzaklaşmaktadır. Bu nedenle kaybedilen bu vitamin ve minerallerin, başta folik asit, B grubu vitaminler ve C vitamini olmak üzere diyaliz sonrası alınması gerekmektedir.
Diyaliz hastalarında A vitamini zararlı olabileceğinden, hekime sormadan kullanılmamalıdır.
Hastalara diyetlerinin verilmesi ve izlenmesi açısından ideal olarak her diyaliz merkezinde bir diyet uzmanı bulunmalıdır.
â–² 
Kuru ağırlık nedir?
Kuru ağırlık hastanın nefes darlığı veya vücudunda şişliklerin olmadığı (özellikle ayaklarda ve göz kapaklarında), kan basıncının normale düştüğü, diyaliz sırasında aşırı kilo çekimi olmaksızın hipotansiyon veya krampların ortaya çıktığı, diyaliz çıkış kilosudur. Kısaca vücutta fazladan sıvı birikiminin olmadığı kilosudur. Hastalar arasında "et kilosu" olarak da adlandırılır.
â–² 
Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon nasıl tedavi edilmelidir?
Hemodiyaliz hastalarındaki hipertansiyon hemen her zaman vücutta sıvı birikmesinin artışı ile birliktedir. Günlük sıvı alımının iyi kontrol edildiği merkezlerde hipertansiyon sıklığı %5-10 gibi çok düşük oranlarda bildirilmektedir. Hipertansiyonu olan hemodiyaliz hastalarında ciddi sıvı ve tuz kısıtlaması ile birlikte, yeterli sürede (en az 4 saat) hemodiyaliz uygulanmalı ve sıvı çekilmesi giderek artırılarak hedef kuru ağırlığı giderek daha aşağılara çekilmelidir. Hastaların diyaliz sırasında kan basıncında düşme ve kramplarının ortaya çıkması durumunda artık kuru ağırlığına ulaştığı düşünülmelidir. Tüm bu önlemler sonrası hala kan basıncı yüksek seyreden olgularda hekimin önereceği çeşitli türde antihipertansif ilaçlara yeniden başlanabilir. Hedef, kan basıncının diyaliz öncesi 140/90 mmHg'nın altında olmasıdır. Tansiyonun iyi kontrolü hemodiyaliz hastalarında kalp büyümesini geriletir, ölüm riskini azaltır.
â–² 
Hemodiyaliz hastalarında kansızlık nasıl tedavi edilmelidir?
Kemik iliğinde kan yapımını uyaran-kamçılayan bir hormon olan eritropoetin böbreklerde yapılır ve salgılanır. Böbrek yetersizliği durumunda başlıca bu hormonun eksikliği nedeni ile kansızlık ortaya çıkar. Eritropoetinin keşfi ve klinik kullanımı sonrası, hemodiyaliz hastalarındaki kansızlık başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Bu ilaç, etkinliğinin artması amacı ile tercihen cilt altı yoluyla uygulanmalıdır. Etkisi ortalama 2-3 hafta içinde ortaya çıkar. Hedef hematokrit düzeyleri %30-33 düzeyinde olmalıdır. Son yıllarda hedef hematokrit düzeyinin %36 düzeyine çıkartılması önerilmektedir. Eritropoetin tedavisi sırasında hastanın demir durumu iyi bilinmelidir. Çünkü demir eksikliği eritropoetin etkisizliğinin en önemli nedenidir. Yeterli demir desteğine rağmen eritropoetin direnci durumunda hastalar altta yatan çeşitli faktörler açısından araştırılmalıdır.
â–² 
Kan ne zaman takılmalıdır?
Hemodiyaliz hastalarında uygun eritropoetin ve demir tedavisi ile çok yüksek oranda başarı elde edilebilmektedir. Kan nakli ile bazı infeksiyonların bulaşabilmesi (başta hepatit C olmak üzere) ve böbrek nakli adayı olan hastalarda red ataklarını kolaylaştırabilmesi nedeni ile zorunlu olmadıkça kan transfüzyonu yapılmamalıdır. Ancak, böbrek nakli adayı olmayan ve kalp hastalığı nedeni ile hematokritin hızlı bir şekilde %30'ların üzerine çıkartılması gereken durumlarda ve ani kan kayıplarında hastaya kan takılabilir.
â–² 
Diyaliz hastalarında kemik sorunlarının tedavisi nasıl olmalıdır?
Böbrekte yapılan-aktiflenen bir diğer hormon da D vitaminidir. Aktif D vitamini artık günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. D vitamini kemik yıkımını artıran artmış paratiroid bezinin salınımını azaltır. Hemodiyaliz hastalarında serum fosfor düzeyleri 5.5-6 mg/dl altında olmak koşulu ile D vitamini kullanılmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında hedef, paratiroid hormon düzeylerini normalin 2-3 katı düzeyinde tutmaktır. Diyaliz seansları sırasında damardan verilmesinin ağızdan kullanıma göre üstünlükleri vardır.
â–² 
Yeterli diyaliz nedir?
Hemodiyaliz yeterliliği her şeyden önce hastanın hiç bir şikayetinin olmaması, kendini iyi hissetmesidir. Hastanın iştahının iyi olması, hatta kilosunun et kilosu olarak artması diyalizin yeterli olduğunu düşündürür. Ayrıca hastanın hipertansiyonunun olmaması, hematokritin %30'un üzerinde olması, kan fosfor düzeyinin 5.5-6 mg/dl'nin altında olması, beslenmenin ölçüsü olarak serum albumin ve kolesterol düzeylerinin normal olması diyalizinin yeterli olduğunu gösterir. Ayrıca diyaliz giriş ve çıkış üre değerleri ölçülüp, matematiksel formüllere diyalizin yeterliliği ölçülebilir ve aylık olarak takip edilmelidir.
â–² 
Hemodiyaliz hastalarında hepatitle mücadele nasıl olmalıdır?
Hepatit virusları (hepatit B ve C) başlıca kan ve kan ürünleri ile bulaşmaktadır. Eritropoetinin klinik uygulamaya yaygın olarak girmesi sonrası kan nakline gereksinimin azalması, bu grup hastalıklara karşı korunmada son derece önemlidir. Hepatit B virusuna karşı aşı geliştirilmiş olması ve bu aşılama protokolunun yaygın kullanıma girmesi diyaliz hastalarında hepatit B virus sıklığını önemli ölçüde düşürmüştür. Hemodiyaliz merkezlerinde hepatit B sıklığı yaklaşık %10 civarındadır. Buna karşın, diyaliz hastalarındaki önemli bir sorun hepatit C virus (HCV) infeksiyonu sıklığıdır. Ülkemizde diyaliz merkezlerindeki hepatit C virus sıklığı %50'ler civarındadır. Bu virusa karşı aşı geliştirilememiş olması ve tedavi başarısının düşük olması nedeni ile HCV'ye karşı korunma özellikle önemlidir. Korunmada virusun kan yoluyla bulaştığı ve çoğunlukla merkez içi bulaşma olduğu gözönüne alındığında, hemodiyaliz merkezlerinde hijyenik koşullara azami dikkat gösterilmesi, özellikle her enjeksiyon öncesinde hemşirelerin mutlaka eldiven değiştirmeleri son derece önemlidir. Birçok merkezde rutin olarak uygulanmamasına rağmen, HCV pozitif makinelerin ve hemşirelerin ayrılması korunmada yarar sağlayabilir.
â–² 
Grip ve diğer infeksiyonlara karşı korunma yapılabilir mi?
Hemodiyaliz hastalarında savunma sisteminin bozulması nedeni ile infeksiyonlara karşı eğilim artmıştır. Bu nedenle hastalara yaz sonu ve sonbahar aylarında gribe karşı yılda bir kez olmak üzere aşı yapılması uygundur. Ayrıca bu grup hastalar pnömoniye (akciğer infeksiyonu) karşı da aşılanarak korunmalıdır.
â–² 
Çalışma ve rehabilitasyon nasıl olmalıdır?
Hemodiyaliz hastalarında amaçlanan, hastanın şikayetsiz olarak yaşaması ve beden gücü gerektirmeyen işlerde çalışarak sosyal yaşama katılmasının sağlanmasıdır. Hastanın aktif olarak sosyal yaşama katılması birçok psikolojik sorunun da giderilmesine katkıda bulunur. Hastaların, diyaliz merkezleri ile önceden görüşülüp diyaliz için yer ayarlandıktan sonra gerek yurt içi gerekse yurt dışı seyahate çıkmaları, tatile gitmeleri mümkündür.
â–² 
Kadın ve erkek hemodiyaliz hastalarında gebelik ve fertilizasyon?
Erkek hemodiyaliz hastalarında sperm sayısında ve hareketliliğinde azalma ve birçok hormonal değişiklik nedeni ile fertilizasyon azalması görülebilir. Ancak hemodiyaliz hastalarının baba olması nadir olmayarak mümkündür.
Gebelik, nadir olmakla birlikte özellikle düzenli adet gören ve halen idrarı devam eden diyaliz hastalarında gelişebilir. Başarılı bir doğum hastaların yarısı ile üçde birinde elde edilir. Bu hastalarda istenmeyen gebeliklerin önlenmesinde diyafram ve kondomlar kullanılabilir. Hipertansiyon sorunu yoksa oral kontraseptifer kullanılabilir. Rahim içi araç kullanımında hemodiyaliz sırasında heparin uygulamasına bağlı kanamalar ortaya çıktığından kullanılmamalıdır.
â–² 
Hemodiyaliz hastalarında cinsel problemler ve tedavisi
Hemodiyaliz hastalarında çeşitli cinsel sorunların sıklığı %60-90 arasında değişmektedir. Psikolojik nedenler, kullanılan antihipertansif ilaçlar, hormonal dengesizlikler gibi birçok neden bu bozukluklardan sorumlu tutulan faktörlerdir. Seksüel problemler, üremik olmayan hastalardaki gibi başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Ancak hastaların tedaviye başlamadan önce hekim tarafından kardiyak ve diğer ilaç etkileşimleri açısından değerlendirilmesi gerekir.
â–²