Gastroözofageal Reflü Hastalığı     

Reflü kelime anlamı olarak geriye kaçış demektir. Gastroözofageal reflü; mideden (gastro) yemek borusuna (özofagus) kaçışı gösterir. Çocuklarda da sıklıkla karşılaşılan bir sorun olmakla birlikte sitemizde genellikle erişkin hastalarla ilgili bilgiler verilecektir.

Reflü hastalığı Batı Avrupa ve ABD'de tıbbın en yaygın hastalığı olarak kabul edilmekle birlikte ülkemizdeki tanınma oranı çok düşüktür. Yaptığımız bir çalışmada "reflü" kelimesini duyma oranının % 0.2 olduğunu göstermiştik. Hastalık sıklığı ise ülkemizde de diğer ülkelere eşit olarak erişkinler arasında %20 oranındadır; yani her beş erişkinden birisinde reflü hastalığı vardır.

Son yıllarda kitle iletişim araçlarının yoğun ilgisi ile biraz daha fazla duyulur oldu. Her yeni duyulan hastalığın üç zamanlı bir akışı olur; önceleri kimse bilmez. Zamanla hastalık adı yayılmaya başlar ve yaygınlığı ile paralel doğru/yanlış tanılar da artar. En sonunda ülkemize ait bilimsel verilerin de ortaya koyulmasıyla gerçek sıklık, tanı ve tedavi yaklaşımları yerleşir.

Reflü şu anda yavaş yavaş ikinci aşamaya geçiyor, tanınma ve öneminin anlaşılması aşamasında. Şimdiden yanlış yere reflü tanısı koyulmuş veya başta kanser olmak üzere kulaktan dolma yanlış bilgilerle panikleyerek yardım arayanlar artmaya başladı. Sitemizde bu konuya detaylı biçimde incelemeye çalışacağız.

Hastalığın ülkemizdeki durumu hakkında yeterli veri yoktur. Yapılan bir çalışmada toplam 3.5 milyon yemek borusu-mide (özofagogastroduodenal) hastalık reçetesinden sadece %1.8'inin yemek borusu (özofagus) hastalığı grubu içerisine koyulmuştur.

Her basamaktaki hekimin mide yakınmaları ile başvuran hastalarına kısaca:
"göğüs kemiğinizin arkasında yanma veya rahatsızlık hisseder misiniz?"
"ağzınıza acı-ekşi su veya yedikleriniz gelir mi?" sorularını sorması tanıyı koyduracaktır. Bu soruları rutine sokan bir hekimin GÖRH tanısındaki artışlar şaşırtıcı oranlara ulaşacaktır.
 

Gastroözofageal Reflü Nedir?     
 
Reflü tanım olarak mide içeriğinin bir zorlama olmaksızın yemek borusuna geçmesi ve yakınmalara ya da yemek borusu alt ucunda lezyonlara, hasara (ülser vs gibi) yol açmasıdır.



Klasik bulgular:

1)Göğüste yanma (heartburn, pirozis): Ne yazık ki kesin bir türkçe karşılığı olmayan bu yakınma bazen doğrudan göğüs kemiği arkasında, bazen de mideden göğüse yayılan bir yanma hissi şeklinde tanımlanır. Esa sorun yemek borusu kaynaklı yanmanın kalp yanmasından ayrılmasıdır. Özellikle yemeklerden birkaç saat sonra bazen de gece uykudan uyandıracak şiddette oluşur.

2)Ağıza acı-ekşi su, yemeklerin gelmesi (regürjitasyon): Genellikle ağır bir yemeği izleyerek ortaya çıkar. Bazen göğüste yanma ile birlikte bazen de tek başına ortaya çıkabilir. Gece boğulmaları tanımlayan hastalarda özellikle önem taşır.

REFLÜNÜN TİPİK OLMAYAN VEYA YEMEK BORUSU DIŞI SORUNLARI:
Tipik olmayan sorunlar:
Göğüs ağrısı
Mide ağrısı
Bulantı
 
Yemek borusu dışı sorunları:
Dişte erozyonlar
Boğaz sorunları
Ses kısıklığı
Boğazda dolgunluk hissi (globus)
Boğaz temizleme
Ses tellerinde sorunlar (ses düşmesi vs)
Ses tellerinde polip, nodül vs
Larenjit
Akciğer sorunları :
Müzmin öksürük
Astma
Akciğerlere mide içeriği kaçması
Yineleyen zatüre
Uykuda solunum bozuklukları 

Yemek borusu dışında yarattığı sorunlar:

1. Boğaz sorunları (faringolaringeal reflü): Sürekli boğaz temizleme, ses kısılması ve kaybı, sürekli farenjit veya larenjit sorunu tanımlayan olguların önemli bir kısmında reflü hastalığı bulunur.
2. Öksürük ve astımla ilişkisi (özofagopulmoner reflü): Sürekli öksüren her üç hastanın ikisinde esas nedenin reflü hastalığı olduğu gösterilmiştir. Astım ile reflü arasında yumurta-tavuk benzeri bir neden-sonuç ilişkisi olduğu söylenebilir. Biri diğerini kötüleştirir.
3. Kalp dışı nedenlerden kaynaklanan göğüs ağrısı (Nonkardiak chest pain): Reflü hastalığı bir grup hastada kalp ağrısından ayrılması neredeyse olanaksız şekilde göğüs ağrısı oluşturur. Bu hastalara koroner anjiografi dahil tüm tetkikler yapılmış olsa da kalbe ait sorun saptanamaz.
4. Diş sorunları: başta çocuklar olmak üzere bir grup hastada dişlerde doku zedelenmesi (erezyon) oluşturmaktadır.
 


Gastroözofageal Reflü Hastalığı Niçin Olur?     
 
Bu sorunun tek bir cümle ile yanıtlanması olası değildir. Hastalığın genetikten diyete, yemek borusunu döşeyen hücrelerdeki bozukluklardan mide fıtığına uzanan geniş bir neden listesi vardır.

Yemek borusu boğazdan mideye kadar ilerleyen erişkinlerde ortalama 25 cm boyunda tüp şeklinde bir organdır.

Görevi gıdaların ağızdan mideye nakledilmesidir. Mideyle birleştiği yerde yani alt ucunda buradaki kas yapılarının özelleşmesiyle ortaya çıkan ve normalde kapalı olan bir çeşit kapak sistemi bulunur. Sadece gıdaların mideye geçişi sırasında açılmalıdır. Böylece gıdaların ve midede bulunan asit ve diğer sindirimden sorumlu maddelerin yemek borusuna geri kaçarak hasar oluşturması engellenir. Alt uçtaki bu kapak dışarıdan karın ve göğüs boşluğunu ayıran diyafragma tarafından sarılır. Böylece ikili bir engelle yukarı kaçış engellenir. Eğer kaçış olursa yemek borusu aşağı doğru kasılarak içeriği yine mideye yollar. Ayrıca tükürük salgısı artırılarak tükürük içeriğinde bulunan asidi yok edici ve iyileşmeyi hızlandırıcı maddelerin katkısı sağlanır. Hatırlanması gereken bir nokta mide ve yemek borusu hücre yapılarının tamamen farklı olmasıdır.

Reflüye neden olan faktörler:

Mide fıtığı oluşması (Hiatal herni ): Midenin bir kısmının diyafragmadaki küçük bir delik aracılığı ile karın boşluğundan göğüs boşluğuna yer değiştirmesidir. Genellikle uzun süreli reflü sonucu yemek borusunun kısalmasıyla mideyi yukarı çekmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Mide fıtığı bir kere ortaya çıktı mı kendiliğinden veya ilaçla düzelmez.

Yemek borusu alt ucundaki kapağın yetersizliği ve açık kalması: uzun süreli reflü alt uçtaki kapağı bozarak hastalığın daha da ilerlemesine ve müzminleşmesine katkıda bulunur. Artık mide ile yemek borusu arasında bir engel kalmadığından serbest kaçış ortaya çıkar.
Yemek borusu kasılma bozuklukları: Uzun süreli reflü yemek borusu kasılmalarını bozar. Yutma güçlüğü oluşabilir. Ayrıca geriye kaçan asidin veya gıdaların yemek borusu tarafından temizlenmesi engellenir.
Dış faktörler: Alkol, sigara, ilaçlar, sıcak içecekler, aşırı yoğun içecek ve gıdalar, yaşlılık
Mide boşalımının gecikmesi gıdaların ve asidin midede uzun süre kalmasına ve kolay boşalamayan mideden yukarıya kaçmasına neden olabilir.
Reflüyü kolaylaştıran bazı hastalıklar (örneğin romatizmal hastalıklar)
Genetik faktörler son yıllarda gittikçe daha fazla ilgi çekmeye başlamıştır. Örneğin reflü hastalığı bulunan kişilerin kardeşlerinin eşlerine oranla daha fazla reflüsü bulunduğu gösterildi.
Eğer reflünün ortaya çıkış nedenlerini toparlarsak genetik yükü olan bir şahısta yemek borusuna zararlı dış faktörlerin katkısıyla (alkol, sigara, kolalı içecekler, aşırı sıcak yiyecek ve içecekler, bazı ilaçlar vs) yemek borusu hücrelerindeki bozulma ile başladığı söylenebilir. Zamanla bu bozukluk yemek borusu kaslarını etkiler ve yukarıda sayılan diğer faktörler (yemek borusu kasılma bozuklukları, alt uçtaki kapağın yetersizliği ve açık kalması, mide fıtığı gibi) devreye girer. Böylece hastalık ilerler ve bazen yemek borusu alt ucunda ülser veya bunun daha küçüğü erozyon adı verilen yaralara neden olur. Bazı hastalarda asidin yukarı doğru kaçışı gırtlak, boğaz ve ses tellerini etkileyerek reflünün boğaz sorunlarını oluşturur. Hastalığın ayrıca kalp ağrısına benzer bir göğüs ağrısı ile sürekli-dinmeyen öksürük oluşturabilir.
 


Reflü Hastalığının Tanısı Nasıl Konur?     
 
MUTLAKA doktora başvurulmalıdır. Lütfen bu sitede yazılanları okuyup kendi kendinizin veya eşinizin dostunuzun doktorluğunu üstlenmeyin. Onarılmaz hatalara neden olabilirsiniz. Tabloda halen kullanılan tanı yöntemlerinin bir listesini görebilirsiniz.

Reflü Hastalığında Tanı Yöntemleri

Yakınmaların varlığı / deneme tedavisi
Baryumlu üst sindirim sistemi radyolojisi (ilaçlı mide filmi diye bilinir)
Üst sindirim sistemi endoskopisi ve biyopsi (parça alınarak patolojide incelenmesi)
24 saat boyunca yemek borusuna kaçan asidin ölçülmesi (pH-metri)
Yemek borusu kasılmalarının değerlendirilmesi (manometri)
Sintigrafi (sadece çocuklarda ve kısıtlı yarar sağlar, erişkinlerde kullanılmıyor)
Yemek borusuna asit verilerek yanma oluşup oluşmadığının testi
Eğer reflü yakınmaları tipik ve özel durumlar söz konusu değilse hekimin doğrudan ilaç tedavisine başlayıp sonucunu değerlendirmesi artık genel kabul görmüş yaklaşımdır. Bu amaçla proton pompası inhibitörleri denilen ilaçları günde iki kere (sabah-akşam aç karnına) başlayıp 2 hafta sonra yakınmaların kaybolduğunun görülmesi tanı koydurucudur. Reflüde iki haftalık bu tedavi ile yakınmalar ortadan kaybolur fakat süre kısa olduğundan neredeyse her zaman tekrarlar. Tekrarladığında hekimin tanıdan emin olması ve artık daha uzun süreli tedaviye başlaması önerilir.


Gastroözofageal Reflü Hastalığı Üzerine Derleme       

Normalde özofagus içinde toplamı günde 60 dakikayı bulan, çoğu kere kısa süreli asit reflüleri bulunabilir ve buna fizyolojik reflü ismi verilir. Asit-peptik mide sıvısı, safra, pankreas sıvılarının özofagus içine kaçışı sonucu ortaya çıkan semptomlar bütününe gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) denilir. Reflü özofajit ise GÖRH olgularının az bir kısmında ortaya çıkan histopatolojik değişikliklerin de eşlik ettiği klinik tablodur. Yani hastalık fizyolojik reflüden ciddi komplikasyonlara kadar uzanan geniş bir spektrumu içerir.

 

 GÖRH tanı, tedavi ve izleminin Gastroenterolojinin koordinasyonunda Patoloji, G.Cerrahi, KBB (Laringofaringal reflü), Göğüs hastalıkları (Pulmoner reflü), Çocuk Hastalıkları ve Çocuk Cerrahisi grupları tarafından ve tercihen merkezi bir manometri, pHmetri laboratuarı ile yürütülmesi en mantıklı yaklaşımdır.

PREVALANS ve İNSİDANS:

Hastalık özellikle gelişmiş ülkelerde çok sıktır. Örneğin ABD’de tıbbın en yaygın kronik hastalığı olarak kabul edilmektedir. Bu çok iddialı görüşün altında prevalans çalışmaları vardır. Tanıda altın standart olmadığından hastalığın gerçek prevalansını saptamak zordur. Pirozis epidemiyolojik çalışmalarda gastroözofageal reflü hastalığının (GÖRH) klasik semptomu olarak kullanılmaktadır. İsveç’te 377 erişkinde sıklığı %21 olarak bildirilmiştir. ABD’de ev kadınlarının %29.1’inde ayda bir, 335 hastane çalışanında ise %7’sinin günde bir, %35’inin ayda bir, pirozis yakınması olduğu belirtilmektedir. İlginç bir çalışma tüm klasik kitaplarda yer alan Gallup çalışmasıdır. Bu çalışma ciddi, hakemli bir bilimsel dergide basılmamıştır. Tarafımdan yapılan değişik yazışmalarda da ABD Gallup firması “ellerinde böyle bir dosyanın bulunmadığı” yanıtını vermiştir. Nitekim Mayo Kliniğin bir yayınında bu çalışmanın hiçbir zaman basılmadığı ve metodolojisinin bilinmediği vurgulanmaktadır. Yani prevalans çalışmalarında öyle eksikler vardır ki klasik kitaplar dahi doğru düzgün basılmamış verileri kullanmaktadır. Bilinen en kapsamlı iki çalışma Mayo Klinik tarafından Olmsted County’de ve DIGEST grubu tarafından 10 gelişmiş ülkede yapılmıştır. Mayo klinik çalışmasında haftada bir veya daha sık pirozis %17.8. regürjitasyon %6.5 oranında bulunmuştur. GÖRH pirozis veya regürjitasyondan en az birinin haftada bir veya daha sık olması şeklinde tanımlandığında toplum tabanlı prevalans %19.8 olmaktadır. İnsidans konusu daha da ilginçtir. Tarafımdan yapılan tüm literatür çalışmaları olumsuz sonuç vermiş olup basılmış ciddi bir insidens çalışması yoktur. 1976’da konunun önden gelen isimlerinden Castell tarafındn yayınlanan ve başlığı “Symptomatic gastroesophageal reflux: incidence and precipitating factors” olan çalışma dikkatle okunduğunda insidense HİÇ yer vermediği kısıtlı bir prevalans çalışması olduğu göze çarpmaktadır. Bunun dışında sadece eski bir ülseröz özofajit kökenli insidens çalışması var olup, yıllık 5/100.000 olarak rapor etmiştir.

ÜLKEMİZDE GÖRH PREVALANSI:

Ülkemizde bu konuda iki yayın vardır. İstanbul ÜTF Mungan ve ark beş merkezde yaptıkları nonrandomize çalışmada % 43.6’sında seyrek, % 22.6’sında sık ve % 3.1’inde devamlı reflü olduğu görülmüştür. İzmir’de tarafımızdan yapılan bir çalışmada Mayo Klinik soru formu kullanılmış olup erişkinlerde haftalık pirozis sıklığı %10, regürjitasyon %15,6 ve hastalık %20 gibi ABD’e eşit oranda saptanmıştır. Çalışmadan çıkarılabilecek ilginç birsonuç hastalığın ülkemizde daha çok regürjitasyon ile ABD ve diğer gelişmiş ülkelerde ise pirozis ile ortaya çıkmasıdır. Aynı popülasyonda C13 üre nefes testinde %74 oranında H. pilori pozitifliği varlığı ortaya koyulduğundan semptom farklılığının nedeninin bununla açıklanabileceği speküle edilebilir. H. pilori oluşturduğu korpus gastriti ile asit sekresyonunu azaltır ve sonuçta reflü olan materyalin daha az asidik olmasına neden olabilir. Kişiler regürjitasyonu daha rahat hissederken yanma hissi fazla oluşamayabilir. Çalışmamızın ortaya koyduğu bir başka ilginç veri reflüye eşlik eden semptomlar yönündedir.


Serimizde patolojik reflü tanımlayan (haftada bir veya daha sık pirozis ve/veya regürjitasyon) olgların %70’i, Mayo serisinde ise sadece %20’si eşlik eden dispeptik semptom tanımlamaktadır. Burada belki kültürel (persepsiyonel) faktörler söz konusudur belki de yukarıda belirtilen yüksek H. pilori varlığı suçlanabilir. Pratikte ülkemizde GÖRH hastaları hekime pirozis veya regürjitasyon tanımlamak yerine midelerinin ağrıdığını belirtmektedirler ve bu da yanlış tanı ve tedaviye neden olmaktadır. Bunun nedenleri şöyle özetlenebilir:

Dilimizde heartburn (pirozis) karşılığı bir türkçe kelime yoktur. Bu nedenle hasta buna en yakın bildiği kelime olan gastrit veya mide ağrısı deyimini kullanmaktadır. Yemek borusunun bilinen ve tanınan bir organ olmayışı da buna katkıda bulunmaktadır.
Hekimler üst sindirim sistemi yakınmaları ile gelen olgulara pirozis veya regürjitasyon varlığını çoğu kere sormamaktadır.
GÖRH’a gereken önem verilmemektedir. Çoğu kere Tıp Fakültelerinde nadir görülen sendromlar kadar anlatılmaktadır.
Belki de Helikobakter pilorinin çok sık oluşu nedeniyle GÖRH olgularında dispepsi yaygındır. Yukarıda belirtildiği gibi GÖRH ile birlikte dispepsi sıklığı %70 bulunmuştur. Bu da karışıklığa neden olmaktadır.
Gelişmiş ülkelerde 2000’li yılların GÖRH ve irritabl barsak sendromu yılları olacağı belirtilmektedir. Ülkemizde de batı tarzı yaşam ve yemek alışkanlıklarının yaygınlaşması nedeniyle hastalığın sıklığının artacağı varsayılabilir.
Ülkemizde hiçbir insidens çalışması yoktur. Ege ÜTF Hastanesi çalışanlarında başlatılan insidens çalışmasının sonuçlanması yıllar alacaktır.